Jeden samolot dopiero rozpoczynał podróż, drugi zbliżał się do jej końca. Ich trasy prowadziły w przeciwnych kierunkach, ale miały minąć się z zachowaniem 300 metrów różnicy wysokości. Raport komisji pod przewodnictwem sędziego R.C. Lahotiego pokazuje, jak podczas zniżania kazachskiej maszyny ta pionowa separacja została utracona.
WIDEO…
Siedem minut po starcie z Delhi doszło do zderzenia
12 listopada 1996 roku o godz. 18.33 czasu miejscowego Boeing 747-168B linii Saudi Arabian Airlines wystartował z lotniska im. Indiry Gandhi obsługującego Delhi. Wykonywał lot SV763 do Dhahranu, z dalszym odcinkiem do Dżuddy w Arabii Saudyjskiej. Na pokładzie znajdowało się 289 pasażerów i 23 członków załogi.
W stronę tego samego indyjskiego lotniska leciał Ił-76TD linii Kazakhstan Airlines. Maszyna o numerze rejestracyjnym UN-76435 wykonywała lot KZA1907 z Szymkentu w Kazachstanie. Przewoziła 27 pasażerów i dziesięcioro członków załogi.
Około godz. 18.40 oba samoloty zderzyły się w powietrzu w rejonie Charkhi Dadri w stanie Haryana, na zachód od Delhi. Rozbiły się na ziemi. Nikt spośród 349 osób znajdujących się na ich pokładach nie przeżył.
Wśród najtragiczniejszych katastrof lotniczych wydarzenia nad Charkhi Dadri zajmują szczególne miejsce: żadne inne zderzenie samolotów w powietrzu nie pochłonęło tylu ofiar. To precyzyjne rozróżnienie – katastrofa na Teneryfie w 1977 roku miała więcej ofiar, ale do zderzenia doszło na pasie startowym.
Dwa poziomy lotu miały zapewnić bezpieczne minięcie
Kontroler zezwolił saudyjskiemu Boeingowi na wznoszenie do poziomu FL140 i nakazał jego utrzymanie. Kazachski Ił miał zniżać do FL150 i pozostać na tym poziomie. Oznaczenia te odpowiadają odpowiednio 14 tys. i 15 tys. stóp przy standardowym ustawieniu ciśnienia w wysokościomierzu.
Między samolotami miało więc pozostać 305 metrów pionowej separacji, czyli około 305 m. Poziom lotu jest wielkością opartą na pomiarze ciśnienia, a nie dokładną wysokością nad terenem. Dla bezpieczeństwa kluczowe było utrzymanie dwóch różnych, przydzielonych poziomów.
Raport śledczy stwierdza, że Boeing utrzymywał FL140. Ił-76 zszedł natomiast poniżej dozwolonego FL150, wchodząc na poziom zajmowany przez saudyjską maszynę. Polecenia kontroli ruchu były prawidłowe; problemem okazało się ich wykonanie.
Informację o drugim samolocie odczytano jako zgodę na zniżanie
Komisja Lahotiego uznała, że bezpośrednią przyczyną katastrofy nad Charkhi Dadri było zejście kazachskiego samolotu do FL140 bez zezwolenia oraz nieutrzymanie przydzielonego FL150. Analiza nie zakończyła się jednak na wskazaniu błędnej wysokości.
Łączność z kontrolerem prowadził radiooperator, a nie bezpośrednio pilot sterujący maszyną. Według ustaleń komisji pozostali członkowie załogi niewłaściwie zinterpretowali informację o nadlatującym samolocie na poziomie FL140 jako zgodę na własne zniżanie do tego poziomu.
Raport wiązał to z niedostateczną znajomością angielskiego przez pilota, ale wskazywał również poważne braki we współpracy załogi. Nie działało wzajemne sprawdzanie czynności. Brakowało standardowych komunikatów przypominających o parametrach lotu, a dowódca nie podjął odpowiednio szybko działania korygującego.
Nie był to zatem wyłącznie błąd językowy. Zawiodła także organizacja pracy w kokpicie: przekazywanie informacji, kontrolowanie wysokości i reagowanie na niebezpieczną sytuację.
Chmury ograniczały widoczność, ale nie wyjaśniały utraty wysokości
W toku postępowania rozważano, czy kazachski samolot mógł zostać gwałtownie zepchnięty w dół przez turbulencje. Raport nie potwierdził takiego przebiegu zdarzeń.
Około pół minuty przed kolizją obie maszyny znalazły się w warstwie chmur. Widoczność uległa pogorszeniu, występowały też turbulencje o słabej do umiarkowanej intensywności. Komisja stwierdziła jednak, że nie były one na tyle silne, by spowodować nagłą utratę 1000 stóp wysokości przez Iła.
Rozróżnienie przyczyn ma zasadnicze znaczenie w badaniu wypadków. W katastrofie lotu LO 5055 w Lesie Kabackim punktem wyjścia była awaria techniczna. W przypadku Charkhi Dadri komisja wskazała na nieuprawnione zniżanie i błędy pracy załogi.
Kontroler nie widział wysokości samolotów na radarze
W 1996 roku kontrola zbliżania w Delhi korzystała z radaru pierwotnego. Pozwalał on obserwować położenie samolotów, ale nie dostarczał automatycznie informacji o ich poziomach lotu. Kontroler musiał w tej kwestii polegać na meldunkach załóg.
Radar wtórny, współpracujący z transponderami w samolotach, umożliwia pozyskiwanie dodatkowych danych, w tym informacji o wysokości ciśnieniowej przy odpowiednim wyposażeniu. W chwili katastrofy w Delhi trwała już modernizacja systemu kontroli ruchu.
Obie maszyny korzystały z tego samego dwukierunkowego korytarza. Komisja nie uznała takiej organizacji ruchu za czynnik przyczyniający się do wypadku. Przy zachowaniu przydzielonych poziomów lotu samoloty mogły minąć się bezpiecznie. Zalecono jednak rozdzielenie ruchu przylotowego i odlotowego na tej trasie wraz z uruchamianiem nowych systemów.
Raport wskazał zabezpieczenia, które powinny wspierać załogi
Wśród zaleceń znalazło się wyposażanie samolotów transportu publicznego w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom ACAS oraz urządzenia ostrzegające o odchyleniu od zadanej wysokości i wspomagające osiągnięcie wybranego poziomu. System TCAS II, należący do rodziny ACAS, działa niezależnie od naziemnej kontroli ruchu. Wykorzystuje sygnały transponderów innych samolotów, ocenia zagrożenie i może przekazać pilotom wskazówki dotyczące manewru w pionie. Gdy obie maszyny mają odpowiednie wyposażenie, ich systemy koordynują zalecenia.
Raport podkreślał również konieczność sprawdzania znajomości angielskiego, bezpośredniej komunikacji pilotów z kontrolerami oraz szkolenia we współpracy załogi. To elementy bezpieczeństwa podczas lotu samolotem, które pozostają niewidoczne z fotela pasażera.
Trzydzieści lat po katastrofie nad Charkhi Dadri jej dokumentacja pokazuje, dlaczego prawidłowo wydane polecenie musi jeszcze zostać zrozumiane, wykonane i sprawdzone. Tego wieczoru dwa przydzielone poziomy lotu miały wystarczyć do bezpiecznego minięcia. Kazachski samolot nie utrzymał swojego.
Źródło: R.C. Lahoti, „Report of Court of Inquiry on Mid-Air Collision Between Saudi Arabian Boeing 747 and Kazakhstan IL-76 on 12th November, 1996 Near Delhi – India”, Government of India, Ministry of Civil Aviation, 1997 – zwłaszcza rozdziały IV–VI: pełny raport, PDF.
